En Omnilaser estamos comprometidos con las personas que carecen de recursos económicos para solventar su cirugía de cataratas, es por ello que contamos con un departamento de Trabajo Social donde te haremos un estudio socioeconómico para encontrar la forma en que puedas ser operado según tu capacidad económica por mínima que sea esta.

Si estás interesado en apegarte a nuestro programa de apoyo a la comunidad y no cuentas con IMSS, ISSSTE, o cualquier otro tipo de seguridad social, por favor llene el siguiente cuestionario:

Nombre de la persona que requiere la cirugía y no cuenta con recursos económicos suficientes * :

Domicilio completo *:

Teléfono * :

Su e-mail *:

Lugar y fecha de nacimiento *:

Edad *:

Sexo: MasculinoFemenino

Estado Civil *:

Escolaridad *:

Ocupación *:

Ingreso Mensual *:

Número y relación de sus dependientes económicos *:

En caso de no tener ingresos anote el nombre de la persona que le proporciona sustento económico, así como la cantidad mensual que le proporciona y su parentesco con dicha persona *:

Cuántas personas viven en el mismo domicilio del paciente:

Manifiesta usted, bajo protesta de decir verdad, que el paciente carece de cualquier tipo de Seguridad Social para atender sus cataratas: SiNo

¿Está usted de acuerdo y en posibilidades de trasladarse y permanecer con sus propios medios y recursos a la Ciudad de México para su valoración y su cirugía?: SiNo

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